协议编号：【    】

甲方：

法定代表人：

联系地址：

乙方：【      】，性别：【     】，民族：【     】，公民身份号码：【               】

联系地址：

户籍地址：

联系电话：

紧急联系人及联系电话：

因乙方在甲方处接受【           】诊疗时受伤，甲乙双方依据《医疗事故处理条例》及有关法律法规之规定，就本次事故赔偿事宜达成如下协议，供双方共同遵守：

一、患者就诊基本信息

1.疾病诊断：【                                       】。

2.治疗结果：【                                       】。

二、医疗事故原因：【                          】。

三、双方共同认定的医疗事故等级：【 】级。

四、双方确认，截止至本协议签订之日甲方已经垫付医疗费【    】元、陪护费【   】元、伙食费【   】元、其他费用【   】元。

五、甲乙双方均同意一次性处理该事故。甲方同意在支付乙方前期费用的基础上，再一次性支付乙方赔偿款项【包括但不限于医疗费（包括后续治疗费）、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、交通费、住宿费以及精神损害抚慰金等】共计人民币【  】元（大写：【        】元整）。

六、甲方在本协议签订之日起【  】日内，将前述赔偿款项支付至乙方指定收款账户，乙方收到款项后，应向甲方出具具有法律效力的收条。乙方未出具收条的，不影响本协议的效力。

七、乙方指定收款账户信息如下：

户名：

开户行：

账号：

乙方应当保证上述账户的真实性，若该账户发生变更的，乙方应当在变更事项发生之日起【   】日内书面告知甲方，否则自行承担由此造成的损失。

八、甲、乙双方签订本协议后，乙方在收到本协议第五条规定的赔偿款后，甲乙双方再无其他争议，乙方就自己遭受的人身损害无权再向甲方及相关方提出任何赔偿要求，也不得就此事对外发表任何言论，影响甲方声誉。

九、甲、乙双方签订本协议后，乙方在收到本协议第五条规定的赔偿款后，乙方同意不再以本协议第五条项下所列费用项目以任何理由、任何方式向甲方及相关方以诉讼或仲裁方式主张民事赔偿或其他补充赔偿责任，乙方同意不再追究甲方以及相关方的任何其他法律责任。

十、甲方按照本协议第五条约定向乙方支付赔偿款后，甲方以及相关方与乙方有关该事故的损害赔偿问题产生的一切权利义务关系终结。

十一、本协议是双方的真实意思表示，甲、乙双方均已了解协议的法律含义，并且在完全自愿的情况下签订本协议，不存在任何重大误解、欺诈、胁迫等表示瑕疵，如因履行本协议发生争议，双方协商解决，协商不成，由甲方所在地人民法院管辖。

十二、本协议一式【   查看全文