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本人因        原因欠付____________人民币______________元（大写：______________）。

风险提示：
写清楚币种，人民币就写人民币的，美元就写美元的，预防出借的是美元，到法院对方却主张借的是人民币，那么法院可能就按照人民币判决。

本人保证于_____年_____月_____日之前还清全部欠款以及利息。如逾期未还，本人将按双方于_____年_____月_____日签订的《偿还协议书》的约定承担法律责任。

风险提示：
利息可以由双方自行约定，但如最终引发纠纷，对于未支付的部分利息，只要未超过年利率24%，人民法院会给予保护；约定的利率超过年利率36%，超过部分的利息约定无效。但如果约定的年利率为24%—36%，借款人已经支付的部分利息，出借人可不予返还；未支付的，借款人可不支付。