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编号：
______银行：
本人______在______年____月____日向贵行______借现金______元整用于______。由于本人经济困难，现在根据自身实际情况，制定还款计划分______期进行：
第一期：______年____月____日前支付人民币______元整。
第二期：______年____月____日前支付人民币______元整。
第三期：______年____月____日前支付人民币______元整。
第四期：______年____月____日前支付人民币______元整。
