一、股权变更企业

企业名称：

税务登记证号码：

二、受让方

姓名/企业名称：

身份证号码/税务登记证号码：

境内有效联系地址/注册地址：

联系电话：

二、转让方

姓名：

身份证号码：

境内有效联系地址：

联系电话：

转让前持股比例：

转让后持股比例：

三、股权转让情况

1、转让合同总金额（元）

现金：

实物：

有价证券：

其他：

合计：

2、每股净资产（元）：

3、股权比例所对应的净资产份额（元）：

4、股值原值：（元）：

5、股权转让协议签订时间：

6、本次已实收入额（元）：

7、本次申报应纳税额（元）：

8、计税依据偏低是否具有正当理由：

   正当理由的情形：

四、扣缴义务人（纳税人）签章

我声明，此报告表是根据《中华人民共和国个人所得税法》及有关法律、法规的规定填报的，我保证它是真实的、可靠的、完整的。