甲方：（委托方）

住址：

法人代表：

身份证号：

乙方：（受委托方）

住址：

法人代表：

身份证号：

甲、乙双方基于事实基础上共同确认如下事项：

一、甲方占公司总股本_______%的股权，对应支付入股款人民币_______万元（大写人民币______________元整），该款项以货币资金方式支付入股，该股份委托乙方代为持股。在代持股期间，乙方作为代持股份形式上的拥有者，以乙方的名义在工商股东登记中具名登记。

二、甲方作为_______%股份的实际拥有者，以代持股权为限，根据公司章程规定享受股东权利，承担股东义务。包括但不限于股东权益、重大决策、表决权、查账权、处置权等公司章程和法律赋予的全部权利。

三、在乙方代持期间，获得因代持股份而产生的收益，包括但不限于利润、现金分红等，由乙方按出资比例享有，与乙方无关。

四、如本公司发生增资扩股之情形，乙方有权自主决定是否增资扩股。

五、甲方作为_______%股份的实际拥有者，乙方不得处置代持股份，甲方有权对乙方不适当的履行受托行为进行监督和纠正。

六、乙方代持股期间，因代持股份产生的相关费用及税费由甲方承担；在乙方将代持股份转为以甲方或甲方指定的任何第三人持有时，股权转让涉及的税费以及变更登记费用等所有费用由甲方承担。

七、乙方代持有的_______%股权期限为签订确认书之日起_______年，到期日必须将乙方的法定代表人和股东身份从工商局登记