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自诉人（附带民事诉讼原告人）：_______，男，___岁，个体工商户。
被告人（附带民事诉讼被告人）：_______，男，___岁，无业。
风险提示：
诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。
另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。
诉讼请求：
1、追究陈某故意伤害的刑事责任；
2、判决陈某赔偿自诉人经济损失________元的民事责任。
风险提示：
诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。
事实及理由：
______年___月___日上午，______、______与______等人到自诉人经营的饭馆寻衅。自诉人劝阻，______等人非但不听，反而共同殴打自诉人，致自诉人受伤。经医院治疗，花去医药费______元，并支付交通费______元，误工费______元，各项经济损失共计______元。经司法鉴定，自诉人伤势为轻伤。
案发后，______主动认错，并支付医药费______元。自诉人决定不再追究王某的责任。
______故意伤害自诉人，应当追究刑事责任；同时由于给自诉人造成经济损失，亦应承担民事赔偿责任。请依法判决。
此致
XXX人民法院
自诉人：______
